病歷書寫/住院病歷質量評定標準（總分100分）
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| 病歷書寫規范 |
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| 項目 | 要求 | 標準分 | 扣分標準 |
| 眉欄 | 首頁有項必填 病歷眉欄各項齊全 病歷在24小時內完成（要求注明幾時幾分） |
6 | 漏填一項扣0．2分 漏填一項扣0．2分 超過24小時完成扣4分，未注明幾時幾分扣1分 |
| 主 訴 |
簡潔明了，不超過20字 完整：癥狀+（部位）+時間 能產生第一診斷 癥狀不用診斷名詞 |
8 | 冗長，超過20字扣2分 不完整，缺一部分扣4分 不能產生第一診斷扣4分 以診斷代主訴扣4分（確無癥狀例外） |
| 病 史 |
應與主訴緊密結合 有必要的鑒別診斷資料 反映主要病癥的發展變化過程 簡要記述入院前的診療過程 重點突出、層次清楚、概念明確 過去史、系統回顧，個人史，婚姻、月經、生育史，家族史齊全。傳染病應有流行病史 |
15 | 與主訴不緊密結合扣3分 沒有必要的鑒別診斷資料扣2分 不能反映主要病癥及其發展變化過程扣5分 現病史只羅列過去的治療或檢查過程扣3分 病史敘述混亂、顛倒、層次不清扣3分 缺一項扣2分，記錄過簡每項扣1分 |
| 體 檢 |
生命體征四項齊全 一般情況檢查齊全 各系統檢查齊全 有?？苹蛑攸c檢查 |
10 | 缺一項扣0．5分 缺一項扣0．1分 遺漏一個系統檢查或遺漏一般陽性體征扣1分 遺漏?？苹蛑攸c檢查、遺漏與診斷有關的陽性體征扣3分 |
| 病 程 錄 |
首次病程錄按時完成（時間記至時分），重點記錄主要臨床癥狀和體征，初步診斷和診斷依據，以及初步診療計劃 能反映“三級查房”的情況 疑難危重病倒有討論記錄和上級醫師查房分析意見 病危病人隨時記，重病人每天記，一般病人1～3天記一次，慢性病人最長5天記錄一次；手術病人有術后記錄，術后連續記3天 住院1～2個月有病情階段小結 能反映治療方案的變更及療效的確定 |
15 |
無首次病程錄扣6分，未按時完成扣2分，未注明時分扣1分，遺漏主要臨床癥狀和體征，初步診斷和診斷依據，以及初步診療計劃各扣2分 不能反映“三級查房”的情況扣4分 疑難危重病例無討論記錄或上級醫師查房分析意見扣4分 不按規定和要求記，缺記一次扣1分，手術病人無術后記錄扣3分，術后未連續記3天每次扣1分（扣至10分為止） 無病情階段小結扣2分 治療方案的變更及療效的制定無記錄扣3分 |
| 診 斷 |
確切，依據充分、合理，主次排列有序，診斷名稱規范 應有的檢驗及特殊檢查齊全 |
10 | 診斷不確切、依據不充分或不合理扣5分，主次排列顛倒扣2分，診斷名稱不規范扣1分 非技術條件原因延誤診斷扣5分 |
| 治 療 |
合理、正確、及時 | 10 | 治療方案不合理、不正確、不及時各扣5分 |
| 其 他 記 錄 |
在院病歷及死亡病案內應附有門診病歷。應有的各項記錄齊全： ①輪轉交、接班記錄 ②轉科、接收記錄 ③會診記錄 ④特殊治療（高壓氧、人工腎、碎石等）記錄 ⑤出院錄 ⑥死亡病倒討論記錄（一般死亡病倒1周內討論，有病理檢查或尸檢的，2周內討論） ⑦特殊手術的術前討論記錄 ⑧術前小結 |
8 | 無門診病歷扣3分 無交、接班記錄各扣3分 無轉科、接收記錄各扣3分 無會診記錄扣3分 無特殊治療記錄扣3分 出院病員無出院錄扣5分 無死亡病倒討論記錄扣5分，未按時完成扣3分 無術前討論記錄扣5分 無術前小結扣5分 |
| 其 他 要 求 |
書寫整潔、語句通順、語法正確，簡化字以《簡化字總表》為準 度量衡單位采用法定計量單位 上級醫師修改病歷用紅筆 書寫各種記錄均應簽全名 各種報告單在專用紙上粘貼整齊、清潔 病歷按規定順序排列 |
8 | 字跡潦草、錯別字、涂改、污損、出格、跨行、補貼5處以內扣1分，5處以上扣3分，語句不通每處扣1分、關鍵字錯誤（如左右相錯）每處扣2分 未采用法定計量單位，每處扣0．2分 應改病歷未修改扣5分，不用紅筆扣2分 書寫各種記錄未簽名或無法辨認每處扣1分 粘貼不整潔扣2分，未用專用紙扣1分，漏貼重要報告扣2分 發現顛倒一處扣0．5分 |
| 護 理 文 件 |
眉欄有項必填 按規定用筆，按規定要求書寫或繪制，點線整齊 藥物過敏試驗有記錄，有轉錄 及時整理醫囑（只允許續一頁） 應有護理常規、護理等級和治療飲食 臨床護理記錄單應記錄完整、及時，并能反映病情變化及治療效果，有簽名 |
10 | 漏填一項扣0．2分 不按規定用筆扣1分，未按規定要求書寫或繪制扣1分，點線不整齊每處扣0．1分 無藥物過敏試驗記錄扣2分，未轉錄每頁扣0．2分 未及時整理醫囑，多續一頁扣0．5分 無護理常規、護理等級和治療飲食各扣1分 記錄不完整、不及時各扣1分，不能反映病情變化及治療效果扣2分，無簽名每處扣0．5分． |
住院病因評級標準：
（1）85分以上為甲級病歷，70～84分為乙級病歷，70分以下為丙級病歷。
（2）有下列情況之一，即為丙級病歷：①無病程記錄。②手術病員病歷，無手術記錄或麻醉記錄（局麻應在手術記錄中注明）。③死亡病人病歷無死亡記錄。④因病歷記載有誤而導致嚴重醫療差錯。
（3）各項扣分以扣完該項標準分為止，不實行倒扣。
 病歷質量評定標準 | 門診病歷質量評定標準  |
出自A+醫學百科 “病歷書寫/住院病歷質量評定標準（總分100分）”條目 http://www.sustainableenergyireland.com/w/%E7%97%85%E5%8E%86%E4%B9%A6%E5%86%99/%E4%BD%8F%E9%99%A2%E7%97%85%E5%8E%86%E8%B4%A8%E9%87%8F%E8%AF%84%E5%AE%9A%E6%A0%87%E5%87%86%EF%BC%88%E6%80%BB%E5%88%86100%E5%88%86%EF%BC%89 轉載請保留此鏈接
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