病歷書寫/兒科病歷
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1．過去史
（1）與現病相同或類似的疾病。
（2）急性傳染病史。
（3）藥物及其他過敏史。
（4）創傷、手術史。
2．個人史
應從以下四個面重點描述：
（1）出生史：胎次、產次、孕期、生產方式（順產或難產），接產方式及地點（新法或舊法，醫院或家中），出生時體重，出生時情況，必要時加問母親孕期營養及健康情況。
（2） 喂養史：喂養方式（母乳、人工、混合喂養）；人工喂養者詢問其理由，乳品種類（奶粉、鮮奶）、調配方法、份量（一日幾次、每次毫升數）；加添輔食品的日 期、種類、份量和方法，斷奶日期及有無困難。（嬰兒營養不良及消化功能紊亂者應重點描述。年長兒可從略，但應詢問飲食習慣及現在食譜、食欲和大便情況。）
（3）生長發育史：體格發育（何時能豎頭、獨坐、獨步，何時出第一顆牙，身高、體重增長情況），智力發育（何時能笑、能認人、能發單字及短名；如已入學，應詢問其學習成績及一般活動情況）。
（4）預防接種史：包括結核、麻疹、脊髓灰質炎、流腦、乙腦、百日咳、白喉、破傷風、乙型肝炎等病的預防接種，記錄接種時年齡、反應及最近一次的接種時間。（卡介苗接種后6周是否復查，結果如何？）
3．家庭史
（1）家庭成員及密切接觸者的健康情況。
（2）有無家族性或遺傳性疾病史及傳染病史。
（3）父母年齡、職業，是否近親結婚。
（4）母親各次分娩情況，孕期健康情況。
（5）同胞健康情況（死亡者應詢問死亡原因及死亡年齡）。
4．體格檢查
（1）體重、體溫、呼吸、脈搏（血壓、身長、頭圍、胸圍是否測量視年齡與病情而定），發育營養狀況，精神狀態（靈活、呆滯、安靜、煩躁），皮膚彈性，皮下脂肪的分布和充實度，有無出疹和淤點。
（2） 頭部及其器官：頭顱顱縫閉合情況，囟門（大小、閉開、凹?。?，顱骨有無軟化；有無鼻周青紫和鼻翼扇動；口腔（氣味、有無張口呼吸）；唇（顏色，有無皰疹、 皸裂、潰瘍、畸形、色素沉著，口角有無潰瘍），牙（數目、形狀，有無齲齒），齦（色澤、腫脹、潰瘍、出血、溢膿），舌（形態，舌質、顏色、舌苔、乳頭，有 無潰瘍、異常色素，動作、對稱性，是否伸出口外），舌系帶（有無潰瘍、過短）。舌下有無囊腫，口腔粘膜（顏色、腮腺管開口情況，有無淤點、潰瘍、麻疹粘膜 粘膜斑、鵝口瘡），腭（有無腭裂、上皮珠、淤點、潰瘍），咽（顏色、吞咽情況、懸壅垂動作），喉（有無聲音嘶啞、失音、喘鳴聲），扁桃體（大小、充血程 度，有無分泌物或假膜）。
（3）胸部：胸廓有無畸形（雞胸、肋串珠、赫氏溝）和三凹征。心前區有無隆起，心界大小和位置（包括上界及左右緣。心左界以左乳線為準，右界以胸骨右緣為準，可記錄為在其內或外幾厘米）。心臟聽診。
（6）外生殖器：男性外生殖器的形狀，睪丸有無下降，有無陰囊水腫、疝和鞘膜積液；女性的尿道、陰道有無畸形和分泌物。
（7）四肢：有無畸形（“O”形或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵狀指（趾）。
（8）神經系統：必要時需做運動、感覺及其他有關檢查小嬰兒需做擁抱反射、握持反射、吸吮反射和覓食反射檢查。
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