病歷書寫/醫囑單

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病歷書寫規范

病歷書寫/護理文件及責任制護理病歷的書寫要求
- 病歷書寫/體溫單
- 病歷書寫/醫囑單
- 病歷書寫/臨床護理記錄單
- 病歷書寫/責任制護理病歷

（1）醫囑按時間順序抄寫在醫囑單上，每行醫囑頂格書寫，第一個字應對齊；一行未寫完的內容，書寫第二行時應后移一格；如第二行仍未寫完，第三行應與第二行第一個字對齊。

（2）長期醫囑應抄寫在長期醫囑欄內，寫明日期和具體時間；停止醫囑，則在原醫囑的停止欄內寫上日期和具體時間。

（3）長期備用醫囑（PRN）寫在長期醫囑欄內，執行前需查看上一次醫囑執行時間；每執行一次后，均應在臨時醫囑欄內做記錄，并注明執行時間。

（4）臨時醫囑抄寫在臨時醫囑欄內，寫上執行時間。

（5）臨時備用醫囑（SOS）執行后，抄在臨時醫囑欄內，未用者不予抄寫。

（6）藥物過敏試驗后，應將結果填寫在臨時醫囑欄內。陽性反應者應用紅墨水筆注明“+”，以示重視，記入體溫單，并在應頭卡、門診病歷卡上做醒目標志。執行者在醫囑本相應欄內簽名。

（7）醫囑已抄寫后又作廢，用藍黑墨水筆在執行時間欄內寫“作廢。

（8）凡轉科、手術、分娩或整理醫囑時，在最后一項醫囑的下面畫一紅橫線，表示停止執行以上醫囑；如系重整醫囑，則在紅橫線下用紅墨水筆在長期醫囑欄內寫上”整理醫囑“及日期。整理醫囑時，必須整理和準確抄錄有效的長期醫囑，并寫原開醫囑的日期和具體時間。將護理級別、飲食、病危、陪護等醫囑整理在前面，治療醫囑按原來的日期排列順序抄錄。如有空格，用紅墨水筆從左下至右上頂格畫一斜線。

（9）病人轉科、出院或死亡，應在臨時醫囑欄內注明轉科、出院及死亡通知時間，停止有關執行單上所有醫囑。

（10）認真執行查對制度，醫囑處理完畢，需每班核對，每周總核對一次，并由核對者簽名和登記。

（11）醫囑較多、一張醫囑單不夠記錄時，可續一頁，未用完部分仍按原格式依次抄錄。