病歷書寫/口腔科病歷

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病歷書寫規范

1．現病史

（1）頜面部炎癥性疾病：發病時間，病程緩急，張口、吞咽、咀嚼功能障礙的程度，腫痛的中心部位，全身反應的癥狀。

（2）頜面部創傷：部位、出血量，有無骨折及異物存留；有無惡心、嘔吐、耳漏、鼻漏、呼吸困難、休克、昏迷等，其程度和持續時間；有無顱腦和頸部多發傷。

（3）口腔頜面部腫瘤：原發部位、生長速度、病程長短，有無疼痛、出血、潰瘍，口腔內修復物的摩擦情況，既往手術或其他治療情況。

（4）口腔頜面部畸形：先天性畸形對進食、語言功能的影響，呼吸道感染的頻度和程度，病理畸形的發病和形成畸形的全過程，口腔功能障礙種類、程度及診療情況。

2．過去史、個人史、家族史

口腔頜面部腫瘤應詢問有無煙酒嗜好；口腔頜面部畸形應詢問父母是否近親結婚，母親孕期健康情況，有無外傷等。

3．?？茩z查

1）頜面部檢查

（1）面頰部：顏面部外形是否對稱，有無畸形；皮膚顏色，有無疤痕、紅腫、傷口、潰爛、瘺管及新生物（記錄其部位、大小及與深層組織關系）。

（2）唇及口角部：形態、大小，有無畸形、缺損，粘膜色澤，有無紅腫、糜爛、潰瘍、脫屑、皸裂及新生物（記述其部位及范圍）。

（3）上下頜骨：大小、外形是否對稱，有無膨隆或缺損（記錄其部位及病損范圍），骨面有無乒乓球感，骨折（部位，開放或閉合性，有無移位、骨擦音、張口受限、錯亂、血腫）。

（4）頭頸部淋巴結（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、頦下、頸及鎖骨上淋巴結）：腫大淋巴結的部位、大小、數目、硬度、活動性，與皮膚或基底部有無粘連，有無壓痛及波動感。

2）口腔檢查

（1）口腔前庭：唇、頰系帶的位置，唇頰及牙齦粘膜的色澤，有無傷口、瘺管、潰瘍或新生物；腮腺導管開口有無紅腫，導管口排出物的量與性質（清亮、渾濁或膿液）。

（2）牙齒、牙周及咬合：牙齒的數目（缺失或增多）及排列情況；有無齲齒、牙冠變色（必要時做活力測驗）、牙折、叩痛，咬合關系；牙周有無紅腫、增生、肥大、萎縮、溢膿及牙周袋、牙結石。

腭：硬、軟腭有無紅腫、潰瘍、畸形及新生物（大小、硬度、活動度），軟腭運動情況，有無發音、吞咽等功能障礙。

舌：觀察舌質及形態，舌系帶附著位置及長度是否正常，活動度是否受限或偏斜；舌背粘膜及乳頭情況，有無皸裂、潰瘍、腫塊（記錄大小、范圍、硬度、活動性，有無觸壓痛及浸潤）；舌感覺有無異常。

口底粘膜：有無充血、腫脹、潰瘍及新生物；頜下腺導管開口處有無紅腫、溢膿，捫診有無導管結石。

3）顳頜關節檢查

關節處有無紅腫或畸形，耳屏前及外耳道指診有無壓痛，張閉合有無障礙、疼痛和彈響，兩側髁狀突運動是否對稱，咬合關系是否正常。

4）涎腺檢查

主要檢查腮腺、頜下腺及舌下腺有無紅腫、壓痛、腫塊（大小、形態、硬度、活動性），導管口有無導紅腫，有無導管結石、導管溢膿。

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