病歷書寫/呼吸內科病歷

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病歷書寫規范

1．現病史

（1）起病的時間及緩急。

（2）咳嗽：性質，發生與加劇的時間，氣候變化對癥狀的影響，體位改變與咳嗽、咳痰的關系，持續的時間。

（3）咳痰：性質、24小時數量、粘稠度、顏色及氣味。

（4）咯血：量和顏色，持續時間。

（5）呼吸困難：性質、程度及出現的時間。

（6）胸痛：部位、性質，與呼吸、咳嗽和體位的關系。

2．過去史、個人史

有無吸煙嗜好（吸煙的時間長短及每天幾支）、過敏性疾病、結核病接觸史和有害粉塵吸入史。

（1）神志狀態，有無鼻翼扇動、紫紺、端坐呼吸。

（2）皮膚有無皮下結節及紅斑；淺表淋巴結，尤其是鎖骨上淋巴結是否腫大，有無壓痛和粘連；有無杵狀指（趾）。

（3）氣管的位置，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無水腫、腫脹及皮下捻發感（音）。

（4）胸廓檢查，肺及心臟的四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（5）有無肝脾腫大。

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