病歷書寫/婦科病歷

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病歷書寫規范

1．現病史

（1）閉經：以往月經情況，有無伴發癥狀及服用避孕藥或其他激素史。

（2）陰道流血：與月經的關系、數量及持續時間。

（3）腹痛：發病時間、部位、性質、與月經的關系、以往有無類似發作史。

（4）腹部包塊：部位、增長速度，有無疼痛或壓痛，有無對鄰近臟器的壓迫癥狀等。

（5）白帶：量、性質、持續時間。

2．婚姻史

結婚年齡、丈夫健康情況，不孕癥患者應詢問性生活史及丈夫精液檢查情況。

3．月經史

應較為詳細地記錄。

4．生育史

胎次、產次、分娩情況、末次妊娠時間。

（1）腹部檢查：形態，有無肌緊張、壓痛、反跳痛（尤其是下腹），有無腫塊（部位、大小、形狀、質地、活動度、壓痛）及移動性濁音。

外陰：已產式還是未產式，發育、陰毛、陰蒂、前庭大腺、會陰、尿道口情況，有無贅生物、畸形。

陰道：發育、粘膜情況，有無畸形、分泌物及出血（量、色、氣味），白帶及其性狀。

宮頸：大小、質地，是否光滑，有無裂痕、糜爛（輕、中、重度）、外翻、贅生物、舉痛。

宮體：大小、形狀、位置、質地、活動度、壓痛、畸形。

附件：壓痛、腫塊大小、質地、位置、活動度，左右兩側分別查明并記錄。

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