病歷書寫/皮膚科病歷

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病歷書寫規范

1．現病史

（1）發病的原因和誘因：如與飲食、職業、用藥、生活環境、情緒及其他內外因素等的關系。

（2）疾病的初發情況：病期、部位、損害性質、前驅癥狀等。

（3）疾病的發展情況：皮疹的發展順序、速度和規律。

（4）自覺癥狀：主要癥狀及伴發的其他系統癥狀。

（5）發病后的治療情況：方法、藥名、劑量、效果及反應。

（6）復發情況及規律。

（7）傳染性皮膚病應詳細詢問傳染源、傳播途徑和傳播方式。

2．過去史

以往有無類似病史：過敏性皮膚?。ㄈ?a href="/w/%E8%8D%AF%E7%96%B9" title="藥疹">藥疹、接觸性皮炎）應詳細詢問過敏史。

3．個人史

職業、婚姻、嗜好、文化程度。

4．家族史

近親及遠親中有無同本病相關的病史、父母是否近親結婚。

5．?？茩z查

觀察皮疹應注意下列特點：

（1）部位：按解剖部位描述。

（2）性持：區別是原發疹還是繼發疹，是一種性質的皮疹還是多種性質的皮疹。

（3）形態：圓形、橢圓形、多角形、環形、線形、不規則形等。

（4）數目：可數或不可數，數目少應直接記數。

（5）大?。河胏m或mm表示，也可用實物比喻。

（6）色澤：除區別顏色外，應注意表面光澤。

（7）皮損邊緣和界限：清楚、不清、整齊、不整齊。

（8）表面情況：干燥、濕潤、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花狀等。

（9）分布：全身性、局部性、單側性、對稱性，是否沿神經、血管和淋巴管走行分布等。

（10）排列：線狀、帶狀、環狀或弧狀，散在或融合，孤立、群集或不規則。

（11）基底情況：狹窄或寬闊，有無蒂及浸潤等。

（12）有無感覺障礙，必要時進行痛、觸和溫覺檢查。

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