病歷書寫/眼科病歷

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病歷書寫規范

1．現病史

（1）視力減退：發生的時間，是突然黑蒙還是逐漸緩慢減退，能否矯正，屈旋光性質及度數。

（2）有無視物變形、復視、霧視、虹視、閃光感或飛蟻癥等。

（3）有無夜盲，晚間能否走黑路，是否碰墻、絆腳或蹣跚等。

（4）有無怕光、流淚，有無眼球疼痛（轉動痛、牽拉痛、脹痛或鈍痛）。

（5）有無眼外傷（機械性、化學性、熱燒傷、輻射性），致傷物的種類（金屬性、非金屬性），有無眼內異物。

2．家族史

著重詢問與全身疾病有關的病史（如高血壓、糖尿病、血液病、代謝與內分泌疾?。┘斑z傳性疾病史。

3．?？茩z查

（1）視力：遠視力、近視力、矯正視力、光感、定位及色覺等。

（2）眼瞼；有無充血、水腫、淤血、裂傷、疤痕、氣腫、缺損、腫塊、壓痛及瞼緣糜爛，注意眼瞼位置、眼裂大小、閉合情況及睫毛情況等?！　。?）淚器：有無溢淚，淚點位置和大??；淚囊部皮膚有無紅腫，壓迫淚囊部有無分泌物自淚點溢出，淚囊部有無腫塊、壓痛、瘺管；沖洗淚道是否暢通；淚腺有無下垂、腫大及壓痛。

（4）結膜：瞼結膜有無充血、血管紋理不清、浸潤、肥厚、乳頭、濾泡、疤痕、異物、結石、潰瘍、肉芽組織增生、眼球粘連、新生物及異物；球結膜有無充血、出血、水腫、干燥、粘連、增生、皰疹及外傷等。

（5）角膜：形態、大小，有無混濁、浸潤、潰瘍、血管翳及熒光素染色等情況，有無角膜后沉淀物、異物及外傷等。

（6）鞏膜：顏色，有無色素、充公血、結節、皰疹、隆起、壓痛、新生物及外傷等。

（7）前房：深淺（軸深或房周深），有無房水混濁、積膿、積血及異物等。

（8）虹膜：顏色、紋理，有無前后粘連、新生血管、脫色、萎縮、結節、缺損、根部斷離及震顫。

（9）瞳孔：大小、形狀、位置、調節與集合反射，對光反應，有無膜閉或閉鎖。

（10）晶狀體：有無，位置，透明或混濁情況，有無色素沉著。

（11）玻璃體：有無混濁、積血、積膿、異物、寄生蟲、新生血管、變性、脫離及增殖性病變等，

（12）眼球、眼?。河袩o眼球突出、陷沒、震顫，有無斜視及眼肌運動障礙等。

（13）測眼壓。

（14）眼底：需繪圖說明。

（15）屈光：屈光性質及度數。

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