病歷書寫/胸外科病歷

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病歷書寫規范

1．現病史

（1）食管、賁門疾患：發生時間，進食下咽情況及能進何種飲食,有無胸背痛、呃逆、嘔吐、上腹不適、嘔血、黑便、消瘦、發熱、聲嘶，患病后診療經過，是否做過放療、化療或其他治療。

（2）肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性質）、咯血、胸痛、胸悶、氣短或呼吸困難解、喘鳴等出現的時間及經過，有無發熱、乏力、體重下降、聲嘶、嗆咳，患病后的診療情況等。

（3）胸部外傷：損傷原因、部位、時間、癥狀，當時情況及救治經過。

（4）縱隔疾患：如何被發現，癥狀和體征。

（5）心臟疾患：有無心悸、氣喘、胸痛、胸悶、咯血、頭暈、暈厥、抽搐、紫紺、下肢水腫，發病后心功能減速退情況（以患者日常主要生活強度逐年比較）。

2．過去史

（1）腫瘤病史：發病時間、器官部位、病理性質、治療情況及結果。

（2）呼吸道感染及結核病史：病變部位，抗感染、抗癆藥物治療情況及結果。

（3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手術史。

（4）風濕活動史：包括扁桃體炎、關節疼痛等。

（5）心功能情況：心衰發生時間、誘因、次數、治療用藥情況。

3．個人史

居住地點、職業、工作環境、飲食習慣、塵埃接觸情況，吸煙、飲灑的時間及每日量。

4．家族史

腫瘤、結核、性病等發病情況。

（1）血壓（必要時測量四肢血壓）、體重、身長、面容，有無奇脈。

（2）面、頸部：唇（紫紺）、鞏膜（黃染），咽（扁桃體）、聲帶（活動度）、面（水腫）、頸靜脈搏動和充盈情況，有無肝頸靜脈回流征，氣管位置。

（3）淋巴結：頸、鎖骨上、腋下、腹股溝部位，注意大小、個數、質地、移動度等。

（4）胸部：胸廓（正常、扁平、桶狀、塌陷畸形），肋間隙的寬窄、呼吸運動時兩側是否對稱，有無胸壁腫塊（大小、部位），皮下氣腫和側支循環。

（5）肺臟、心臟的四診檢查。

（6）肛門：賁門腫瘤應做肛門指檢。

（7）四肢：有無水腫、杵狀指（趾）、槍擊音及毛細血管搏動等。

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